Polskie Towarzystwo
Medycyny Ratunkowej

Nazwisko:
*
Imię:
*
Miejsce pracy:
*
Adres do korespondencji
*
tel./fax:
*
e-mail:

Osoba towarzysząca:
tak nie

Nazwisko i imię osoby towarzyszącej:

Dane do rachunku:

Imię:

Nazwisko:

Firma:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer lokalu:

NIP:

Rezerwacja hotelu:

	Rezygnuję z rezerwacji hotelu
	Hotel "Solny": pokój jednoosobowy: 755 zł (cena obejmuje 3 noclegi oraz pełne wyżywnienie)
	Hotel "Solny": miejsce w pokoju dwuosobowym: 527 zł (cena obejmuje 3 noclegi oraz pełne wyżywienie)
	Camping Baltic - domek czteroosobowy: 900 zł (cena obejmuje 3 nocelgi ze śniadaniem)

UWAGA: Rezerwacja hotelu jest mozliwa tylko po zgłoszeniu uczestnictwa.



Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych wyłącznie dla potrzeb organizacji Sympozjum.